שווה לחכות...
אני מסכים כי מסמכים והודעות על פי דין בקשר לתביעה יישלחו לדואר אלקטרוני שלי* ו/או באמצעות אתר האינטרנט של החברה, במקום באמצעות הדואר. *במידה ולא מילאתי את כתובת הדואר האלקטרוני יישלחו המסמכים לכתובת דואר אלקטרוני קודמת שמסרתי לחברה, ככל שמסרתי.
או
אני מסכים/מה כי החברה וחברות נוספות בקבוצת כלל, תשלחנה לפרטי ההתקשרות שמסרתי לעיל (מספר טלפון נייד וכתובת דואר אלקטרוני) מסמכים והודעות (לרבות מסמכי הפוליסה, דוחות שנתיים, ומסמכים הנדרשים על פי דין) בקשר עם כל מוצרי הביטוח הפנסיה והגמל הקיימים לי בקבוצת כלל באמצעות:
יש למלא את כל השדות כנדרש לפני שעוברים לשלב הבא
במידה ובחרת כן, פרט את גובה ההחזר וצרף אסמכתא:
ביטוח משלים בקופת החולים:
ביטוח רפואי במקום העבודה:
ביטוח במקום אחר:
יש לצרף את כל הקבלות והחשבוניות
פרטי ההוצאה:
הוסף שורה חדשה
אני הח״מ מאשר כי ידוע לי כי הפוליסה בגינה הוגשה התביעה הינה פוליסת שיפוי, במסגרתה הנני זכאי להחזר מלא ו/או חלקי - הכל בהתאם לתנאי הפוליסה, בגין ההוצאות שהוצאתי ו/או תשלומים ששילמתי בפועל. על פי הקבלות אשר העתקן מצורף לתביעה זו (להלן:״הקבלות״). ידוע לי כי איני זכאי לקבל החזר כפול בגין אותן הוצאות ו/או התשלומים האמורים ועל כן הנני מתחייב ומצהיר בזאת כי לא הגשתי ולא אגיש בעתיד כל תביעה ו/או דרישה לקבלת תשלום ו/או החזר מלא ו/או חלקי, בגין הקבלות על אותם סכומים. מכל גורם ו/או מקור אחר כגון (חברות ביטוח אחרות או קופות חולים) מלבד כלל חברה לביטוח בע״מ (להלן:״כלל״). הנני מתחייב לשפות ו/או לפצות את כלל ו/או מי מטעמה, מיד עם דרישתה, ולהחזיר לה כל סכום ששולם על ידה בגין הקבלות, אם אקבל תשלום כפול מגורם ו/או מקור אחר בגין הקבלות.
צירוף צילום של צ׳ק או אישור מהבנק על ניהול החשבון
במידה והתביעה תאושר, התשלום יבוצע באמצעות העברה בנקאית.
*ידוע לי שאין במסירת פרטי חשבון הבנק כמפורט לעיל משום התחייבות של חברת הביטוח להכיר בכיסוי הביטוחי. לידיעתך, חברתנו משלמת תגמולי ביטוח באמצעות העברה בנקאית לחשבון המבוטח. ככל שתבחר לא להעביר אלינו את הפרטים הנדרשים לצורך תשלום בהעברה בנקאית, אנו נשלם את תגמולי הביטוח באמצעות משלוח המחאה לפקודתך לכתובת המצוינת בערכת תביעה זו.
אני מאשר בזאת כי המידע שנמסר על ידי בתצהיר זה נמסר מרצוני ובהסכמתי, וכי מידע זה וכל עדכון שלו או מידף נוסף שיימסר על ידי או שיגיע לידי הקבוצה בקשר אליי, ישמרו במאגרי המידע של חברות מקבוצת כלל או מי מטעמה (או של מי שיספק לה מפעם לפעם שירותי מחשב ועיבוד נתונים) וישמשו בין היתר לניהול, תפעול ומתן שירותים (לרבות בקווי תקשורת) בקשר למוצרים ולשירותים, לעיבור מידע, לפילוח שיווקי, ולקיום חובות על פי הדין. כן אני מאשר כי קבוצת כלל תהיה רשאית להעביר את המידע גם לסוכן הביטוח לגורמים הפועלים עבור הקבוצה או מי מטעמה.
הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי ו/או שאמסור נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לאירוע.
חתימות נוספות של ההורים או האופוטרופסים:
חתימת 1:
חתימת 2:
במידה והמבוטח הינו קטין, יש להעביר מכתב חתום על-ידי שני ההורים שבו יצויין אופן התשלום הנדרש ופרטי המוטבים בצירוף צילום תעודות זהות של המוטבים.
אני מאשר כי חברות מקבוצת כלל יהיו רשאיות לפנות אלינו להצעת מוצרים ושירותים, לרבות בדרך של משלוח חומר שיווקי ו/או פרסומי, בין בדיוור ישיר ובין בדרך אחרת, כולל באמצעות הדואר ו/או הטלפון ו/או הפקסימיליה ו/או מערכות חיוג אוטומטי ו/או הודעות אלקטרוניות ו/או הודעות מסר קצר. אני אהיה רשאי להודיע לקבוצת כלל בכל עת כי אין ברצוני לקבל דיוור ישיר ו/או הודעות שיווקיות.
